Irgendwie scheint bei uns die Zeit des Lungenödems angebrochen zu sein. Innerhalb der Letzten 7 Tage besuchte es unsere Intensivstation mindestens täglich, manchmal auch mehrfach. In der Regel nicht in Form des sauerstoffpflichtigen fast nur im Röntgenbild nachweisbaren, sondern halt das mit deutlichen Distanz Rasseln und nicht konservativ beherrschbarer Hypoxie. Die Atmung musste in fast allen Fällen unverzüglich maschinell Unterstützt werden. Deshalb ist es mal Zeit dieses besondere Symptom aus Sicht der Respiratortherapie zu bearbeiten.

Lungenödem :  http://de.wikipedia.org/wiki/Lungen%C3%B6dem

Unser klassischer Patient im Lungenödem ist schon etwas älter, hat diverse Grunderkrankungen , die Herzfunktion ist nicht die beste und bei ihm wurden schon diverse Reparaturen im Bereich des Herzens angestrebt.

Bei Aufnahme wird man zunächst versuchen den meist hohen Blutdruck zu senken und den Stress bzw. die Atemnot zu mindern. (z.B. Mit Glyeronitrat und Morphin)
Natürlich wird auch die Diurese angekurbelt (Furosemid bei schlechter kardialer Funktion Dobutamin ). Die eingesetzten Medikamenten greifen an vielen Stellen in die Problemsituation ein. Darum soll es hier aber nicht gehen.

Grundsätzlich sollte ein Patient unter Masken (Be) Atmung immer in der Lage sein sich die Maske selbst zu entfernen !!

Beispiel 1.

• SpO2 über 90 unter 4 l O2
• gute Atemmechanik
• spricht in ganzen Sätzen
• kein  oder nur leichtes Distanz Rasseln

Hier kann man häufig auf eine CPAP-Maske oder invasiveres verzichten. RR Einstellung und Diurese werden die Situation rasch verbessern.

Beispiel 2.

• SpO2 unter 90 unter 12 l / o2 Maske
• gute Atemmechanik
• deutliches Distanz Rasseln
• Pat wach , spricht abgehackt

Zunnächst gilt es rasch die Hypoxie zu durchbrechen. Hier bietet sich eine CPAP Maske an. FiO2 sollte von 1,0 nach Spo2 herunter titriert werden. Mit dem PEEP liegt man bei 8-10 mbar sicher nicht falsch. Nutzt man z.B. ein CF800 sollte der Flow ausreichend hoch sein. Gerade Patienten mit Atemnot haben ein höheres AMV. Eine Lactatazidose mit dem Bedarf an respiratorischer Kompensation ist auch nicht selten.

Durch den jetzt positiven Atemwegsdruck setzt man auf der einen Seite dem Lungenödem direkt Druck entgegen. Dann wird durch den erhöhten intrathorakalen Druck noch der venöse Rückfluss vermindert (Nitroeffekt) , Setzt man die Maske ab ohne das Problem Lungenödem z.B. durch RR Senkung und Diurese verbessert zu haben, taucht innerhalb weniger Minuten das bekannte Distanz Rasseln erneut auf.

Beispiel 3

• SpO2 z.B 60 bei 12 l / O2 Maske
• schlechte Atemmechanik
• Distanz Rasseln
• Pat sommolent, spricht nicht oder unverständliche Wörter

Die Atempumpe ist deutlich überlastet. Neben den Bereits beschriebenen Maßnahmen muss der Patient beatmet werden. Hier kann rein vom klinischen Eindruck eine NIV sinnvoll sein, ggf. zum Überbrücken bis zur Intubation. Auch hier sollte mit einem FiO2 von 1,0 begonnen werden. Der PEEP sollte zunächst eher niedrig gewählt werden, um den Focus auf die Ventilation zu legen. Es gilt die Hypoxie zu durchbrechen und das CO2 zu senken.

Grundsätzlich sollte eine Maskenbeatmung gerade beim Lungenödem immer von nötigen Interventionen abhängig gemacht werden. Tritt ein Lungenödem im Rahmen eines akuten Herzinfarktes auf, sollte besonders im 3. Beispiel rasch intubiert werden um die Therapie in Form eines Herzkatheters nicht zu verzögern.

In vielen Fällen kann man jedoch einen Patienten mit der endsprechenden maschinellen Hilfe rasch aus der Atemnot befreien. Gerade ein Lungenödem lässt sich häufig rasch medikamentös in den Griff kriegen, so das die meisten Patienten schon nach wenigen Stunden auch ohne Maske wieder stabil sind.

Die Auswahl der Unterstützung stellt gerade beim Lungenödem ein Problem da - CPAP oder NIV ? Baue Ich einem Patienten ein CPAP System an und er toleriert die Massnahme nicht oder Ich erkenne dank der engmaschigen klinischen Überwachung eine Verschlechterung der Atemmechanik war es die falsche Wahl. Gerade die Kombination von sedierenden/analgetischen Medikamenten und dem Versuch die Vigilanz zu beurteilen erfordert sicher einiges an Erfahrung. Im Rahmen der Erstversorgung kann man aus der Kombination von Hämodynamik, Sauerstoffversorgung, Atemmechanik und Vigilanz rasch den (Miss)Erfolg der Massnahmen beurteilen.

Verbessert sich die Situation unter der Cpap/NIV Maske nicht innerhalb von Minuten ist eine Eskalation in Form der Intubation in der Regel nicht vermeidbar.