Ich habe heute mal einige Facharbeiten rund um das Thema NIV gelesen. Dabei sind mir mal wieder mehrere Punkte um das Thema in den Kopf gekommen, bei denen die Literatur von meiner praktische Erfahrung (sind nun schon 15 Jahre) abweicht.

„Der Therapiedruck soll in der Angewöhnungsphase so niedrig

wie möglich gehalten werden.“

Niedriger Anfangsdruck ist auch in meinen Augen wichtig. Jedoch sollte er rasch gesteigert werden. Gerade um die Gewöhnung / Toleranz zu verbessern. Rasch bedeutet in meinen Augen innerhalb der ersten Beatmungshübe. Gerade so wird Dyspnoe gemildert. Mir ist beim Lesen der Facharbeiten auch aufgefallen, dass ich in der Praxis eher selten eine Sedierung in Form von Morphin oder ähnlichem anfordere. In den meisten Fällen reicht eine rasche Entlastung der Atempumpe um Toleranz zu erzeugen.

In vielen Publikationen wird ein maximaler Spitzendruck von 20mbar angeführt. Dieser wird sich vom Ösophagusverschlussdruck, der in Rahmen einer Maskenbeatmung bei anästhesiologischen Einleitung zu beachten ist abgeleitet.

Diese Limitierung ist mir erst nach vielen Jahren erfolgreicher NIV Anwendung zu Ohren gekommen. (Wichtig : im Rahmen der NIV!)

Da sich die Situation NIV und Narkoseeinleitung nicht vergleichen lässt, ist dieser Wert in meinen Augen meist mit den Augen eines Anästhesisten gewählt. In der Praxis benötigt man in der Akutphase auch mal deutlich höhere Werte. Bei infektezaxerbierter COPD mit akutem Atempumpversagen habe ich noch keinen Patienten erlebt der mit 20 mbar ausgekommen wäre.

Gerade um Dyspnoe zu vermindern und somit Toleranz zu erzeugen benötige ich meist Drücke im Bereich von 25-30 mbar. Allerdings beim wachen Patienten, wenn Narkose wird ja auch intubiert!

Das wichtigste ist eine Leckage zu minimieren. Leckagekompensation ist wichtig.

Tja, die Leckagekompensation – ich versuche schon seit Jahren herauszubekommen wie dieses Feature inspiratorisch bei einer Druckunterstützung / druckkontrollierten Beatmung funktionieren soll

Leckage ist schon ein Problem. Jedoch hauptsächlich im Rahmen der Triggerung. Leckage führt zu Fehltriggerung. Dies sollte ein Respirator verhindern können. Nicht optimierte Respiratoren haben da so ihre Probleme! Unter Druckkontrolle führt Leckage immer zur Flowlieferung. Sonst würde der Druck ja abfallen. Diesen Flow erzeugt in den entsprechenden Modi jedes Beatmungsgerät. Die Frage ist nur wann führt dieser Flow zur Alarmmeldung z.B. da der Druck nicht gehalten wird. (siehe auch NasenCPAP mit einer EVITA4)

Bei guter Klinik , entsprechender BGA lasse ich z.B. einen Patienten schlafen bevor ich anfange eine inspiratorische Leckage zu bekämpfen. Manchmal entstehen schon unschöne Geräusche (ähnlich der „Trompete“ eines Elefanten), der Effektivität der NIV wird jedoch in den meisten Fällen nicht geschadet. Man sollte sich jedoch nicht auf die Messwerte des Respirators verlassen sondern eher klinische Parameter wie Oxygenierung (abhängig vom FiO2), Pulsfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und schwitzen des Patienten beobachten. Auch ist es schön wenn Leckage eher im Bereich des Mundes bzw. des Kinns auftritt. Leckage im Bereich der Augen kann ja zu einer unangenehmen Konjunktivitis führen.

Besonders hervorheben möchte ich dabei die Oxygenierung. In vielen Fällen kann man eine NIV bei guter Ventilation mit einem eher niedrigen FiO2 durchführen. Es kann passieren, dass ich eine NIV mit einem FiO2 von 0,21 durchführe. Versucht man wirklich nur einen Spo2 von > 90 zu erreichen, kann man die Ventilation sehr schön indirekt mit Hilfe des SpO2´s monitoren. Fällt der SpO2 verschlechtert sich die Ventilation. So kann man auch ein Gefühl für die tolerierbare Leckage entwickeln, um nicht jedes Mal den Patienten wecken zu müssen.

Dieser Artikel ist eine Art Brainstorming rund um NIV. Vielleicht kommt mir noch mehr in den Sinn? Werde es dann hier ergänzen.