BIPAP mal anders - eine Variation
Update 15.12.2008

Das Argument für BIPAP ist die Option des freien spontanen atmens auf beiden Druckniveaus. Genau dies ist unter BIPAP assist eingeschränkt. Das Triggerfenster auf dem unteren CPAP Niveau wird über die gesamte Exspiration verlängert. Atmet der Patient auf dem unteren Druckniveau führt dies zur Triggerung eines Druckwechsels auf pinsp.

Die eingestellte Atemfrequenz ist also als Minimalfrequenz zu sehen. Braucht der Patient mehr holt er es sich einfach.

Zu beachten ist dabei ,dass die Insprirationszeit bei Triggerung wie eingestellt bleibt. Stelle ich also eine AF von 10 mit einem I:E von 1:2, also pinsp 2sec, ein und triggert der Patient sich auf eine 40'er Frequenz mit je 2 Sek Inspiration - muss er im Endeffekt auf dem oberen Druckniveau spontan CPAP atmen, das aufgrund der jetzt deutlich verkürzten Exspiration (2Sek mal 40 = geht nicht)

Es macht also Sinn abhängig von der tatsächlichen AF, die Inspirationszeit entsprechend zu verkürzen. Das I:E sollte also größer 1:2 sein. Um so größer die Abweichung von eingestellter zu tatsächlicher AF, um so größer sollte das I:E zugunsten der Exspiration eingestellt sein.

Kurven BIPAP assist / Patient triggert hier nicht !

Doch wo liegt der Sinn dieser Beatmungsform?

Praktisch ist BIPAP ass bei NIV oder im diskontinuierlichem Weaning in der Enlastungsphase. Es wird eine Grundatemfrequenz mit entsprechender Unterstützung gewählt. Der Atemantrieb wird zunächst durch Triggerung beantwortet - fällt das pCO2 - greift die Respiratorarbeit, wird der Patient weniger triggern. Die AF fällt. Wenn sich die Atemfrequenz auf einen moderaten Wert einpendelt kann die Respiratoreinstellung optimiert werden - die BIPAP assist Frequenz kann auf etwas unter die tatsächliche AF angehoben werden. Die Zeit inspiratorisch kann optimiert werden. Das ganze ist also ein "Autopilot" zum entlasten der Atempumpe.

Update 12.8.2007

Dieses Bild zeigt die Umstellung von BIPAP auf BIPAP assist ohne Veränderung der Beatmungsparameter im Rahmen eines diskontinuierlichen Weanings.

(BIPAP 20/8 AF 14 tinsp 1,1 I:E 1:2,9)

Nach Umstellung verringerte sich rasch die Atemfrequenz von im Schnitt 35 auf 20. Die Atmung wirkte ruhiger, der Patient entspannte sich.

Update 15.12.2008

Einige Anmerkungen rund um BIPAPassist:

Zunächst ein neues Trenddiagram.

Der Patient wurde zunächst im Rahmen eines diskontinuierlichen Weanings BIPAPassist beatmet. In Folge von subjektiver Luftnot wurde auf BIPAP/ASB umgestellt. Dabei wurden die BIPAP Einstellungen übernommen  und ein ASB von +8mbar eingestellt. Subjektiv führte dies zur Besserung der Situation. Im Trend sieht man jedoch einen deutlichen Anstieg der Brutto Atemfrequenz, so dass der Patient am morgen eher tachypnoisch wirkte.  Angedeutet erkennt man noch am Ende eine erneute Phase von BIPAPassist mit einer Atemfrequenz von kleiner 15. Nimmt man die Atemfrequenz als Ausdruck der Entlastung muss man eine Zunahme der Atempumpbelastung unter allerdings auch einer eher restriktiven BIPAP/ASB Einstellung unterstellen.

Ein Grundproblem zum verstehen von BIPAPassist scheint der Zusammenhang von eingestellter Atemfrequenz und Zeit inspiratorisch zu sein.  Vielen Anwendern wiederstrebt es ein I:E von teils deutlich grösser 1:2 zu nutzen.

Also noch einmal:

Die eingestellte Atemfrequenz ist die minimale Frequenz. Umso näher sie an der tatsächlichen Atemfrequenz des Patienten liegt, umso weniger muss das I:E zu Gunsten der Exspiration gekippt werden.  

Da der Respirator bei jeder Triggerung für eine fixe(tinsp) Zeit auf das obere Druckniveau wechselt wird mit Anstieg der Frequenz die Zeit für die Exspiration abnehmen.  

Auch bei grundsätzlich niedriger Atemfrequenz kann es sinnvoll sein das I:E eher bei 1:4 unter niedriger Restpiratorfrequenz zu lassen. Sollte der Patient seine Atemfrequenz erhöhen bleibt ein wenig Spielraum. Arbeite ich tatsächlich mit einem I:E von 1:2 und einer AF von 10 kann sich unter Antriggerung und einer Patientenfrequenz am Respirator folgendes Bild ergeben:

Respirator Af 10 tinsp 2sek   Patient triggert mit AF20

Hier wird die Exspiration so verkürzt, dass der Patient irgendwann eher auf dem oberen Druckniveau atmen wird. Das Chaos ist vorprogrammiert.

Selbe Triggerfrequenz nur halt eine verkürzte Inspiration mit einem eingestellten I:E von 1:4. Genug Platz für einen kurzfristigen Anstieg der Triggerfrequenz.

In der Praxis bewegt sich die von mir gewählte Inspirationszeit bei einer 10ér Backupfrequenz abhängig vom Patienten im Bereich 0,8 – 1,3 Sek.  Diese Zeiteinstellung wähle ich jedoch auch bei einem 15ér oder 0,5’er Backup. Sollte man zu einem Tinsp >1,5 sek neigen, besteht die Gefahr schon bei leichter Erhöhung der Triggerfrequenz, in einen Bereich der als Normofrequent zu bezeichenen ist, den Patienten mit einem Inversratio zu versorgen.

Das von der Maschine errechnete I:E interessiert mich dabei relativ wenig. Ausschlaggebend ist nur die Patientenfrequenz! Und die schwankt in der Regel wie bei uns auch. Allerdings hoffentlich unter BIPAPassist nur kurzfristig nach oben